Ziarnica – co to? Przyczyny powstania i sposoby leczenia

Co to jest ziarnica?

Ziarnica to choroba nowotworowa z komórek układu chłonnego, która charakteryzuje się typowym obrazem histologicznym – obecnością komórek Reed-Sternberga, komórek Hodgkina i komórek zapalnych. Dla jej określenia stosuje się obecnie nazwę chłoniak Hodgkina. Choroba szerzy się głównie wzdłuż naczyń chłonnych, od węzłów chłonnych do najbliższych im węzłów chłonnych. W zaawansowanych postaciach szerzy się poprzez naczynia krwionośne, co powoduje zajęcie innych narządów. Ziarnica złośliwa rozwinąć się może w każdym wieku, lecz obserwuje się dwa szczyty zapadalności – 15–35. rok życia i około 55. rok życia. Spośród nowotworów wieku rozwojowego ziarnica złośliwa stanowi około 5%, przy czym choroba ta rzadko występuje przed 5. rokiem życia.

Ziarnica – przyczyny powstania

Przyczyny chłoniaka Hodgkina nie zostały w pełni poznane. Wśród czynników predysponujących do rozwoju ziarnicy złośliwej wymieniane są zwłaszcza:

• wrodzone lub nabyte zaburzenia immunologiczne (np. wrodzone zespoły niedoboru odporności, leczenie immunosupresyjne stosowane po transplantacji narządów),

• czynniki zakaźne (np. ludzki wirus niedoboru odporności – HIV, przebycie infekcji wirusem Epsteina-Barr – EBV),

• choroby autoimmunologiczne (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, Hashimoto),

• narażenie na promieniowanie (np. osoby poddawane radioterapii z powodu chłoniaka nieziarniczego).

Ziarnica złośliwa – objawy

Ziarnica złośliwa rozwija się długo, przez co na początku może mieć bezobjawowy przebieg lub skąpe, mało charakterystyczne dolegliwości, takie jak osłabienie czy spadek tolerancji na wysiłek fizyczny. Głównym objawem ziarnicy złośliwej jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Zazwyczaj dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych szyjnych, pachowych, śródpiersiowych. Skóra nad węzłami jest niezmieniona. Wraz z zaawansowaniem choroby ma miejsce zajęcie narządów spoza układu limfatycznego, który tworzą węzły chłonne. Wówczas zajęta zostaje śledziona, a rzadziej szpik kostny, płuca czy wątroba. Poza powiększeniem węzłów chłonnych można stwierdzić powiększenie obwodu brzucha i hepatosplenomegalię, czyli powiększenie śledziony i wątroby.W zaawansowanej postaci ziarnicy złośliwej pojawiają się objawy uogólnione, takie jak spadek masy ciała – powyżej 10% (w ciągu ostatnich 6 miesięcy), gorączka, nocne poty, apatia. W ciężkich postaciach ziarnicy rozwijają się zmiany skórne – świąd, nacieki, guzki na skórze lub podskórnie.

Ziarnica złośliwa – klasyfikacja choroby

Wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania ziarnicy złośliwej:

• I stopień – zajęte są jeden region węzłów chłonnych lub struktura limfatyczna,

• II stopień 2 – zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłów chłonnych i/lub narządów limfatycznych po tej samej stronie przepony,

• III stopień – zajęcie węzłów chłonnych lub struktur po obu stronach przepony, przy czym wyodrębniono:

  • podtyp III 1 – zajęcie śledziony, węzłów chłonnych trzewnych lub wrotnych,

  • podtyp III 2 – zajęcie węzłów chłonnych okołoaortalnych, biodrowych lub krezkowych,

• IV stopień – zajęcie jednego lub więcej miejsc pozawęzłowych.

W klasyfikacji ziarnicy złośliwej stosowane są dodatkowe oznaczenia:

• A – bez objawów ogólnych, 

• B – z objawami ogólnymi, 

• X – duży guz śródpiersia (powyżej 1/3 wewnętrznego wymiaru klatki piersiowej, zlokalizowany na wysokości kręgów Th5/6, średnica guza ≥ 10 cm),

• E – zajęcie narządu pozalimfatycznego albo zajęcie narządu pozalimfatycznego przez ciągłość z węzłów chłonnych oprócz szpiku kostnego czy wątroby.

Ziarnica – rozpoznanie chłoniaka Hodgkina

Z podejrzeniem chorób krwi należy zgłosić się do hematologa. Specjalista ten zajmuje się leczeniem takich stanów jak nadpłytkowość, małopłytkowość, trudności w zatamowaniu krwotoku. Rozpoznawanie ziarnicy złośliwej, jak każdej innej choroby, rozpoczyna się od szczegółowego badania podmiotowego – wywiadu z pacjentem i badania przedmiotowego – oceny stanu ogólnego; szczególnie ważna jest ocena węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. Chory kierowany jest na badania krwi. Poza pełną morfologią krwi zlecane są ocena szybkości sedymentacji erytrocytów (opadu czerwonych krwinek), dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (LDH), albuminy, testy czynności wątroby i nerek. Wykonywane są badania wirusologiczne – HBV i HCV, czyli wirusy zapalania wątroby typu B i C oraz HIV. 

Jednakże pewne rozpoznawanie ziarnicy złośliwej możliwe jest wyłącznie w oparciu o analizę histopatologiczną węzła chłonnego (ewentualnie innej zajętej tkanki). Węzeł chłonny powinien zostać wycięty w całości wraz z torebką, ponieważ w biopsji często brakuje komórek złośliwych. Metody obrazowania medycznego wykorzystywane są do oceny stopnia zaawansowania choroby, odpowiedzi na leczenie i dokładnej lokalizacji zajętych struktur. Preferowaną metodą diagnostyki obrazowej jest emisyjna tomografia komputerowa (PET) z 18F-fluoro-2-deoksy-D-glukozą (FDG) w połączeniu z tomografią komputerową (PET-CT). Z uwagi na narażenia na promieniowanie, które – jak wcześniej podano – stanowi czynnik ryzyka choroby, coraz częściej zastępowane jest ono jednak przez badania USG i rezonans magnetyczny. To badania w pełni bezpieczne dla pacjenta.

Na czym polega leczenie ziarnicy złośliwej?

Leczenie ziarnicy złośliwej opiera się na chemioterapii i radioterapii. Rokowania w ziarnicy złośliwej zależą w dużej mierze od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. Pacjenci we wczesnym stadium ziarnicy złośliwej poddawani są krótszym cyklom chemioterapii skojarzonej, a później radioterapii w polu zajętym. Chorzy w zaawansowanym stadium ziarnicy złośliwej wymagają stosowania dłuższych cykli leczenia. Jeśli terapia zostanie rozpoczęta stosunkowo wcześnie, to rokowanie jest dobre i notuje się bardzo wysoki odsetek wyleczeń. Po zakończeniu leczenia pacjenci powinni przez co najmniej 10 lat znajdować się pod opieką poradni onkologicznej i hematologicznej na wypadek powikłań lub wznowienia choroby. Bowiem mimo że skuteczne, to leczenie skojarzone wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, spośród których częste to wtórne nowotwory. Inne to m.in. obniżenie odporności, wzrost ryzyka zakażeń, zaburzenia hematologiczne.